様式第４号（第８条関係）

寄　附　採　納　願

                                             　　　　 令和　　年　　月　　日

 長与町長   　　　　　　　　　様

                                      （申請人）

                                        住　　所　　

                                        氏　　名                            印

     次の財産を公共用地として寄附いたしますので受納願います。

 寄　附　の　理　由	

寄
附
財
産
	
                 土　　地

所在地	
西彼杵郡長与町　　　　　　　　郷	
		
地　目	

地　積	
                                  ㎡	

   添　付　書　類

 　位　置　図

 　平　面　図

 　実　測　図	

   備　    　　考