様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日

（あて先）長与町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金事前確認申請書

　長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり事前調査を申請します。
　また、申請に係る建築物の立ち入り調査を行うことに同意します。
建築物の概要	地名地番	長与町	
	住居表示	長与町	
	使用者の有無	□有・□無	
	建築年次	　　　　年　　月	
	用途（種類）	□戸建住宅・□長屋住宅（　　　戸）・□共同住宅
□併用住宅※過半が居住の用に供されていたものに限る。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	建築面積	　　　　　　　㎡	
	延べ面積	　　　　　　　㎡	
	構造・階数	　　　　　　　　　造　　　階建て	
	門・塀の有無	□有・□無	
申請者区分	□１．登記事項証明書（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳（家屋）評価額証明書若しくは固定資産課税台帳（家屋）課税額証明書又は固定資産税納税通知書）に所有者として記録されている者
□２．１の者の相続人
□３．不在者財産管理人、成年後見人等
□４．１～３の者から補助対象建築物の除却について同意を受けた者	
添付書類	長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第８条第２項に掲げる書類