様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日
（あて先）長与町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付申請書

　長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金の交付について、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、申請内容の確認のために必要があるときは、他の補助制度の活用状況について、町長が関係機関へ調査を行うことに同意します。
補助年度	　　　　　　年度	
事前調査結果の
通知年月日及び番号	通知番号	　　　　　　　　第　　　号	
	通知年月日	　　　　　　年　　月　　日	
補助対象建築物の
所在地	地名地番	長与町	
	住居表示	長与町	
補助対象経費の
算出方法	補助対象工事の見積金額（税抜）　　　　　　　　　　　円…①
①×０．８＝　　　　　　　　　円…②	
	補助対象工事の床面積
木造　　　　㎡×　　　　円／㎡×０．８＝　　　　　　円…③
鉄骨造　　　㎡×　　　　円／㎡×０．８＝　　　　　　円…④
③＋④＝　　　　　　　　　　　円…⑤	
補助対象経費	②又は⑤のいずれか少ない額　　　　　　　　　　　　　円…⑥	
交付申請額の
算出方法	⑥×０．５＝　　　　　　　　　円…⑦
補助上限額　　　５００，０００円…⑧	
交付申請額	⑦又は⑧のいずれか少ない額の１，０００円未満を切り捨て
　　　　　　　　　　　　　　　円	
他の制度等に基づく
補助金の申請の有無	□有・□無	
添付書類	長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第９条に掲げる書類