様式第４号（第９条関係）

工事計画書
発注者
（申請者）	住所		
	氏名		
建築物の概要	地名地番	長与町
	
	住居表示	長与町
	
	建築年次	　　　　　　年　　月	
	用途（種類）	□戸建住宅・□長屋住宅（　　　戸）・□共同住宅
□併用住宅※過半が居住の用に供されていたものに限る。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	建築面積	　　　　　　　㎡	
	延べ面積	　　　　　　　㎡	
	構造・階数	　　　　　　　　　造　　　階建て	
	門・塀の有無	□有・□無	
工事の概要	□　建築物の全てを除却
　　→門・塀の除却（□除却する　□除却しない）
□　長屋住宅の一戸を除却	
受注予定者
（施工予定者）	本店所在地
又は住所		
	商号及び代表者名又は氏名		
	許可番号
（登録番号）	□　建設業許可
□　国土交通大臣　・　□　長崎県知事
（　　　－　　　）第　　　号（　　　　　　工事業）
主任（監理）技術者の氏名：	
	担当者名		
	連絡先		
工事見積金額	　　　　　　　　　　　円　※消費税及び地方消費税相当額を除く。	
予定工期	補助金交付決定通知日　～　　　　　　　年　　月　　日