様式第１０号（第１２条関係）
年　　月　　日
（あて先）長与町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町老朽危険空家等除却支援事業中止申出書

　長与町老朽危険空家等除却伸補助金の交付について、次のとおり中止しますので、長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第１５条の規定により申出ます。

補助年度	　　　　　　　年度	
決定通知番号
及び年月日	決定通知番号	　　　　　　第　　　号	
	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
補助対象建築物の
所在地	地名地番	長与町	
	住居表示	長与町	
中止理由