様式第１２号（第１４条関係）
年　　月　　日

（あて先）長与町長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町老朽危険空家等除却支援事業完了実績報告書

　長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

補助年度	　　　　　　年度	
決定通知番号
及び年月日	決定通知番号	　　　　　　　　第　　　号	
	決定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
補助対象建築物の
所在地	地名地番	長与町	
	住居表示	長与町	
補助対象経費の
算出方法	補助対象工事の見積金額（税抜）　　　　　　　　　　　　　円…①
①×０．８＝　　　　　　　　　円…②	
	補助対象工事の床面積
木造　　　　　㎡×　　　　　円／㎡×０．８＝　　　　　　円…③
鉄骨造　　　　㎡×　　　　　円／㎡×０．８＝　　　　　　円…④
③＋④＝　　　　　　　　　　　円…⑤	
補助対象経費	②又は⑤のいずれか少ない額　　　　　　　　　　　　　　　円…⑥	
添付書類	長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第１２条に掲げる書類