様式第１３号（第１４条関係）

工事完了証明書

発注者
（申請者）	住所		
	氏名		
工事場所	地名地番	長与町
	
	住居表示	長与町
	
工事内容	□　建築物の全てを除却
　　→門・塀の除却（□除却した　□除却していない）
□　長屋住宅の一戸を除却	
工期	　　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　　年　　月　　日	

上記のとおり、建築物を除却したことを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

工事施工者	本店所在地
又は住所		
	商号及び代表者名
又は氏名	
	
	連絡先		
	担当者