様式第１５号（第１６条関係）

年　　月　　日
（あて先）長与町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下記の金額を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付額が確定された、長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金について、長与町老朽危険空家等除却支援事業補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり交付されるよう請求します。

１　請求額　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（交付確定額に同じ。）

２　交付方法　　　　　　　　実績払

３　補助金等振込先

金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　金庫・組合	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義