様式第1号（第８条関係）
乳児健康診査費助成申請書
長与町長　様　
年　　　　月　　　　日

下記の者について、乳児健康診査を集団健診または委託医療機関で受診できなかったため、下記医療機関等で受診しました。その費用について助成を申請します。
１．乳児健康診査該当者
申請者氏名（保護者） 　　　　　　　　　    　S.H　　　年　　　月　　　日生(      　歳)
児童氏名（受診者）　  　　　　　　　　　     Ｈ.R　　　年　　　月　　　日生(     か月)
住所　　長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(℡) 　          －           　
帰省などで滞在先のある方（滞在期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
滞在先の電話番号　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　（　　　　　　　様方）
２．理由
　　　　帰省、仕事の都合、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３．乳児健康診査を受診した医療機関等
　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　担当医師等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先(℡)    　     －          －            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．乳児健康診査の種類（○印を付ける）　　　　　　
○印	種類	上限額	支払額	
	３～４か月児健診	5,400円	　　　　　　　　　円	
	９～１０か月児健診	5,400円	　　　　　　　　　円	
　　　

　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　（　※　記入しないで下さい）