様式第1号（第7条関係）
産婦健康診査費助成申請書兼請求書
長与町長　様　
年　　　　月　　　　日

私は産婦健康診査を委託医療機関等で受診できなかったため、下記医療機関等で受診しました。その費用について助成を申請します。また、本件申請について、支給の決定があった場合は、下記申請及び請求金額の欄に掲げる金額を請求します。
１．産婦健康診査該当者
氏名　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　 　　　年　　　　　月　　　　　日生(     歳)
住所　　長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分娩日　　 　　年　　月　　　日　　　　　　　　連絡先(℡) 　          －           　
帰省などで滞在先のある方（滞在期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
滞在先の電話番号　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　（　　　　　　　様方）
２．委託医療機関等で受診できなかった理由
　　　　帰省、仕事の都合、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３．産婦健康診査を受診した医療機関等
　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　担当医師等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先(℡)    　     －          －            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．申請及び請求金額（産婦健康診査の種類に○印を付け、窓口支払額を記入）　　　　　　
○印	回　数	週　数	上限額	支払額	
	１回目	産後２週間
（出産後５日から
２１日までの間）	5,000円		
	2回目	産後１か月
（出産後２２日から
５６日までの間）	5,000円		
　　　

　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　（　※　合計欄は記入しないで下さい）
　　　　　　　　　　　
５．振込先　（口座名義と産婦健康診査該当者の氏名は揃えてください）
　　　金融機関名　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　支店　　　　
　　　種別　　　　１．普通　　　２．当座
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　
　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座名義