様式第1号（第5条関係）

水道子メーター貸与申請書 兼 管理責任者選定届出書
年    月    日
   長与町長　　　　　　　　   様
申請者	住所
	氏名  
　　　　　　（団体・法人の場合 代表者）
	電話        　（      ）

長与町共同住宅等の子メーターの貸与に係る規程第５条に基づき、水道子メーターの貸与について、次のとおり申請します。また、水道子メーターに係る管理責任者について選定いたします。
建物の所在地	長与町	
建物の名称		
申請の種類
（該当に✓）	□　新規取付
□　私物メーターから貸与メーターへの取替	
建物の概要	棟　　数：　　　　棟　　　　棟名（　　　　　　　　　　　　　　　）
階　　数：　　　　階建て
入館方法： □施錠なし
（該当に✓） □施錠ありのため入館方法届出書（様式第2号）を提出する	
貸与申請個数	φ13　　　　　個　／　φ20　　　　　個　／　φ25　　　　　個
合計　　　　　個　
※詳細は貸与子メーター取付け予定表（様式第3号）を提出すること	
建物の所有者	住所
氏名
（団体・法人の場合 代表者）
電話　　　　　（　　　）	
建物の管理者
（管理会社等）	住所
氏名
（団体・法人の場合 代表者）
電話　　　　　（　　　）	
管理責任者選定
（事務連絡先）	（該当に○） 建物の所有者 ／ 建物の管理者 ／ 
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考