別記様式（第５条関係）
評価結果等に対する苦情・不満申立書

年　　月　　日　

長与町立学校教職員苦情等審査会会長　様

申立者氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり人事評価結果等に対する苦情・不満を申し立てます。

記
所属名		氏　名		
職　名		職員番号		年齢		
連絡先	本件について連絡してよい日時等　　曜日：　　　時間帯：	
	□自宅　□携帯　□職場　□その他　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
評価者との面談状況	面談者：	
	日　時：	
申立内容	（具体的に記入してください）