様式第１号（第４条関係）
調　査　結　果　報　告　書
整理番号		受理年月日		
【申立人】
所属名		職名		氏名		
【申立ての概要】
人事評価		自己評価		
	
【申立人からの聴取結果】
	
【評価者からの聴取結果】

調査員　職・氏名		
＜添付書類＞評価結果等に対する苦情・不満申立書