別記様式
	課長	参事	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	　	

年　　月　　日

長与町長　　　　様

申請者住所　長与町　　郷　　番地
世帯主・代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

長与町生ごみ処理機器等設置事業補助金交付申請書

長与町生ごみ処理機器等設置事業補助金について、補助金を交付されるよう、長与町生ごみ処理機器等設置事業補助金交付要綱第5条第1項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
※この申請書をもって、長与町補助金等交付規則第９条に規定する実績報告及びその審査の結果、交付請求が補助金交付要綱の要件を満たしていると認め交付を決定する場合は、当該交付決定のときに同規則第１１条に規定する請求があったものとみなす。

記
1　機器等の種類(該当するものに○をつける。)
(単位：円)
機器名	購入費(税抜)	補助額	備考(メーカー、型名他)	
1　生ごみ処理容器		※		
2　電動式生ごみ処理機		※		
3　非電動式生ごみ処理機		※		
4　撹拌機				
(※印欄は記入不要)
2　添付書類
　1)　機器等購入領収書
　2)　町指定の請求書
　3)　電動式及び非電動式の場合は設置後の写真
　4)　撹拌機の場合は設置場所の地図と設置後の写真

3　支払方法
　口座振込：　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店
　　　　　　普通・当座No.　　　　　　　　　　　　
　　　　　　名義人(カタカナ)