様式第1号

ポンプ施設設置要望書

年　　月　　日

　　長与町長　　　　殿

代表者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　)

　　長与町がすすめている排水設備及び汲取便所の改造をしたいので下記位置にポンプ施設を設置してくださるよう必要書類を添付のうえお願いいたします。
　　なお、ポンプ施設が設置された場合には、要望者名簿に署名している水洗化要望者は、ただちに排水設備及び汲み取り便所の改造工事をいたします。

記

　1　設置要望位置　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地

　2　設置要望位置図　　　　　別紙のとおり