様式第3号

圧送管布設要望書

　　長与町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

(TEL　　　　　　　　　　)

　　長与町がすすめている排水設備及び汲取便所の改造をしたいので下記場所に圧送管を布設してくださるようお願いいたします。
　　なお、ポンプ施設については私が設置し管理するものとします。

記

　布設要望場所　　　　長与町　　　　　　　郷　　　　　番地