様式第1号
年　　月　　日
一時預かり申込書
(兼児童台帳)
　　長与町長　　　　様
保護者　住所　長与町　　郷　　番地
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　－　　　　　　
　　一時預かり事業の利用につきまして登録をいたしたく、下記のとおり申込みます。
フリガナ
児童名	　	性別	男・女	
	　			
		生年月日	年　 月　 日生	
上記申込児童以外の同居親族	氏名	続柄	生年月日	性別	勤務先名及び電話番号	
	　	父	・　 ・　　	男	　	
	　	母	・　 ・　　	女	　	
	　	　	・　 ・　　	　	　	
	　	　	・　 ・　　	　	　	
	　	　	・　 ・　　	　	　	
	　	　	・　 ・　　	　	　	
希望するサービス
※希望サービス名とその理由を○印で囲んで下さい。	1　非定型的保育サービス	　　　　a　仕事のため
　　　　b　その他(　　　　　　　　)	
	2　緊急保育サービス

	　　　　a　保護者の疾病・通院・入院のため
　　　　b　出産のため
　　　　c　その他(　　　　　　　　)	
	3　私的理由による保育サービス

	　　　　a　行事・サークルに参加するため
　　　　b　冠婚葬祭のため
　　　　c　育児リフレッシュのため
　　　　d　その他(　　　　　　　　)	
希望する登録期間	1　当該年度間
2　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
希望する保育時間	(午前・午後)　時　分　～　(午前・午後)　時　分	
申込児童の性格・行動・特徴など