様式第４号

奨励金交付請求書

　金　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け　　長与町指令第　　号で交付決定の通知のあった奨励金について、長与町工場等設置奨励措置要綱第７条の規定により請求します。

　長与町長　　様

年　　月　　日　

所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

振込先	
金融機関（本支店）名	
（　　　　　　　）	

口座の種類	
普通　・当座　・　別段	

口座番号	

	
口座名義人	
（フリガナ）	

	

電話番号	

----------------------------------------------------
（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先