別記様式(第12条関係)

不当要求行為等発生報告書

担当部課名	　	内線番号	　	
発生日時	年　　　月　　　日(　)　　　　時　　　　分　　	
発生場所	　	
対応職員名	　	
　相手方の住所氏名(名称)	　	
　不当要求行為等の概要	
　対応状況	
　参考資料	
　他機関への通報等の有無	警察(　　　　　署)	有・無	月　　日　　時　　分	
	長崎県暴力追放運動推進センター	有・無	月　　日　　時　　分	
		有・無	月　　日　　時　　分	
年　　　月　　　日　
　長与町不当要求行為等対策連絡会議　座長　様

　　上記のとおり不当要求行為等が発生しましたので報告します。

委員長