様式第１１号（第１５条、第２２条関係）

長与町木造住宅（耐震改修計画作成・耐震改修工事）補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　　円

　長与町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第15条第１項（第22条第１項）の規定により、長与町木造住宅（耐震改修計画作成・耐震改修工事）補助金を交付されるよう請求します。

記

１　住宅の所在地

２　住宅の種類

　　長与町長　様

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　振込先

銀行・農協	
本店・支店	

□普通　　□当座	
口座番号	
口座名義人（フリガナ）	

（※連絡先を記載することにより、押印を省略することができます。）