様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

長与町木造住宅耐震診断申込書

　長与町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第5条第1項の規定により、私が現在居住し、又は居住しようとする住宅の耐震診断を受けたいので申し込みます。
　なお、対象住宅を確認するために町が固定資産税台帳、建築確認、住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。

1)　住宅の概要	
　	所在地	長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　番地	
	工法	□在来軸組工法　　　　□伝統的工法
□枠組壁工法	
	種類	□専用住宅　□併用住宅　※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　注1	
	階数	□平家建て　　□2階建て　　□3階建て	
2)　添付図書	□案内図
□確認通知書(写)又は建設年月の確認の為の図書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3)　備考
注2	　	
注1)　増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入ください。
注2)　診断に関し、特に伝えておきたいことがあれば記入ください。
受付機関	長与町	長崎県