様式第3号(第6条関係)
　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

長与町木造住宅耐震診断変更(中止)届出書

　長与町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第6条第1項の規定により、長与町木造住宅耐震診断申込書の事項について、下記のとおり変更(中止)しますので届け出ます。

記

1)　住宅の概要	
　	所在地	長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　番地	
2)　変更内容(中止の理由)	　	

受付機関	長与町	長崎県