様式第5号(第13条、第19条関係)
　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

長与町木造住宅(耐震改修計画作成・耐震改修工事)補助金交付申請書

　長与町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第13条第1項(第19条第1項)の規定により、(耐震改修計画作成・耐震改修工事)を実施したいので、下記のとおり申請します。
記

1)　住宅の概要	
　	所在地	長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　番地	
	種類	□専用住宅　□併用住宅　※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　注1	
	階数	□平家建て　　□2階建て　　□3階建て	
2)　耐震診断	　	
　	実施年月	　	
	診断士名	　	
3)　計画作成	　	
	(予定)作成者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注2	
	計画作成費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
4)　改修工事	　	
	予定工期	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	(予定)請負者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注2	
	対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
注1)　増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入ください。
注2)　未定の場合は、未定と記載してください。
受付機関	長与町	長崎県