様式第10号(第15条、第22条関係)
　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

長与町木造住宅(耐震改修計画作成・耐震改修工事)事業完了届出書

　長与町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第15条第1項(第22条第1項)の規定により、(耐震改修計画作成・耐震改修工事)について事業が完了したので、下記のとおり届け出ます。

記

1　住宅の所在地

2　住宅の種類

3　完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

　本件の木造住宅(耐震改修計画作成・耐震改修工事)については、耐震診断の結果(改修計画)に基づき事業が完了されたことを証します。

作成者（請負者）　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

受付機関	長与町	長崎県