様式第１０号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　長与町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　

（補助金等名称）請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　長与町指令第　　号で交付額が確定された（交付決定された）　　　　年度（補助金等名称）について、長与町補助金等交付規則第１１条の規定により、次のとおり交付されるよう、関係書類を添えて請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（交付確定額（交付決定額）に同じ。）

２　交付方法　　　　実績払（概算払・前金払）

３　関係書類　　　　

４　補助金等振込先
金融機関名	

支店名	

預金種別	

口座番号	

口座名義（ｶﾀｶﾅ）	

--------------------------------------　　　　　
（※押印を省略する場合は、以下を記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連絡先