様式第３号の４

入札（見積）書

　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　
（代理人による入札の場合）代理人　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記工事を請け負いたいので、下記金額をもって入札（見積）します。

記

￥	

　１　工事番号　　　第　　　号
　２　工事名　　　
　３　工事場所　　　西彼杵郡長与町　　　　　　郷地内
　４　工事日数等　　　　　　　日間　又は　　　　　　年　　月　　日限り
　５　入札条件　　　契約に関する事項については、長与町財務規則及び長与町建設工事執行規則の定めるところによる。

　備考１　入札（見積）者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の100/110に相当する金額を記載すること。
　　　２　金額は、アラビア数字を用い、訂正又は抹消することはできない。

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※以下は押印を省略する場合に記載してください。　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
（※連絡先は２以上記載すること。）