様式第２０号の１

部分払請求書

　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
請負者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり工事の既済部分に対する請負代金の支払を請求します。

記

￥	

　１　工事番号　　　第　　　号
　２　工事名　　　
　３　工事場所　　　西彼杵郡長与町　　　　　　郷地内
　４　工期　　　着　工　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　完　成　　　　　　年　　　月　　　日
　５　請負代金額　　　￥

　備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。

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※以下は押印を省略する場合に記載してください。　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
（※連絡先は２以上記載すること。）