様式第２１号

指定部分請負代金請求書

　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
請負者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり、指定部分に対する請負代金の支払を請求します。

記

￥	

　１　工事番号　　　第　　　号
　２　工事名　　　
　３　工事場所　　　西彼杵郡長与町　　　　　　郷地内
　４　請負代金額　　　￥
　５　指定部分に相応する請負代金額
　　　　￥
　６　５に対する支払済額（控除額）
　　　　￥

　備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。

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※以下は押印を省略する場合に記載してください。　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　
（※連絡先は２以上記載すること。）