様式第９号

清算金交付請求書

　　一金　　　　　　　円也

宅地
借地権

　　ただし、土地区画整理事業施行地区内の　　　　　に対する清算金（第　回）として

内訳　　元金　　　　　　　円　
利子　　　　　　　円　

　　　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　様
（※押印を省略する場合は、連絡先を記載してください。）
…………………………………………切り取り線………………………………………

領収書

　　一金　　　　　　　円也
　　ただし、土地区画整理事業に伴う清算金（第　回）として

　　　　上記のとおり領収しました。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　様
（※押印を省略する場合は、連絡先を記載してください。）