様式第１号（第５条関係）
農業委員（個人推薦用）

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様
〒　　　　　　　　　　　　　　
推薦者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

長与町農業委員会委員候補者推薦届出書（個人推薦用）

　長与町農業委員会委員候補者として、下記の者を推薦したいので、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　長与町農業委員会委員候補者の推薦を受ける者の概要
ふりがな	
	
性別	

氏名	

	

住所	
〒	

生年月日（年齢）	
　　　　　　　年　　　　月　　　　日（満　　　　歳）	

職業	
	
長与町農地利用最適化推進
委員への重複推薦の有無	
有　・　無	

電話番号	

経歴	

農業経営の状況	
①作物営農類型：
②経営耕地面積：田　　　　　　　　　アール
　　　　　　　　畑　　　　　　　　　アール
　　　　　　　　樹園地　　　　　　　アール
③農業労働力：　　　　　　　　　　人（候補者本人も含む）	

認定農業者等に
該当するか否か	
□	該当する　　　　　□　認定申請中　　　　　□　該当しない	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表すること及び記載内容の確認を行うために必要に応じて関係機関に照会することに同意します。	

	
２　前記１の委員候補者を推薦する者の概要
　（推薦者１）
ふりがな	
	
性別	

氏名	

	

住所	
〒	

生年月日（年齢）	
　　　　　　　年　　　　月　　　　日（満　　　　歳）	

職業	
	
電話番号	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表することに同意します。	

　（推薦者２）
ふりがな	
	
性別	

氏名	

	

住所	
〒	

生年月日（年齢）	
　　　　　　　年　　　　月　　　　日（満　　　　歳）	

職業	
	
電話番号	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表することに同意します。	

３　推薦の理由

	

４　添付書類
　(1)　長与町農業委員会委員候補者推薦届出承諾書（様式第3号）
　(2)　宣誓書（様式第4号）
　(3)　推薦を受ける者の本籍記載でマイナンバーが記載されていない住民票又は戸籍抄本