様式第1号(第4条関係)

長与町イメージキャラクター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　キャラクターの使用について、下記のとおり申請します。

記

使用目的	　	
使用品目	　冊子　・　チラシ　・　ポスター　・　包装紙　・　商品パッケージ
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
作成数	　	
販売の有無	有　(単価　　　　　　　　円)　・　　　無	
連絡先	(団体名等)
(担当者氏名)
(担当部署)
(電話番号)	
備考	　	
※添付書類　1)　企画書(レイアウト、スケッチ、原稿等)
　　　　　　2)　申請者の概要、状況がわかるもの
　　　　　　3)　その他