様式第3号(第7条関係)

長与町イメージキャラクター使用(変更・更新)許可申請書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで許可を受けましたキャラクターの使用(変更・更新)について、下記のとおり行いたいので申請します。

記

許可番号	　　第　　　　　号	
変更・更新事項	　	
変更の場合その理由	　	
変更・更新内容	変更・更新前	変更・更新後