様式第5号(第8条関係)

長与町イメージキャラクター使用終了届出書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で使用許可のありましたキャラクターの使用については、使用を終了することを届出いたします。

記

許可番号	　　第　　　　　号	
許可品目	　	
終了日