様式第1号（第7条関係）
妊婦健康診査費助成申請書
長与町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　　月　　　　日

私は妊婦健康診査を委託医療機関で受診できなかったため、下記医療機関等で受診しました。その費用について助成を申請します。

１．妊婦健康診査該当者
氏名　　　　　　　　　　　　　　     　　　　Ｓ．Ｈ 　　　年　　　　　月　　　　　日生(     歳)
住所　　長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分娩予定日　Ｈ 　　年　　月　　　日　　　　　連絡先(℡) 　          －           　
帰省などで滞在先のある方（滞在期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
滞在先の電話番号　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　（　　　　　　　様方）
２．理由
　　　　帰省、仕事の都合、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３．妊婦健康診査を受診した医療機関等
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　担当医師等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先(℡)    　     －          －            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．妊婦健康診査の種類（○印を付ける）　　　　　　（上限額）　　
　　　
回　数	週　数	金　額		回　数	週　数	金　額		
第１回	妊娠 ８週前後	6,300円		第8回	妊娠30週前後	11,700円		
第2回	妊娠12週前後	15,000円		第9回	妊娠32週前後	5,000円		
第3回	妊娠16週前後	5,000円		第10回	妊娠34週前後	5,000円		
第4回	妊娠20週前後	9,000円		第11回	妊娠36週前後	9,000円		
第5回	妊娠24週前後	9,000円		第12回	妊娠37週前後	5,000円		
第6回	妊娠26週前後	5,000円		第13回	妊娠38週前後	5,000円		
第7回	妊娠28週前後	5,000円		第14回	妊娠39週前後	5,000円		
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　（　※　記入しないで下さい）