様式第5号(第7条関係)

子育て短期支援事業委託料請求書

　長与町長　　　　様

　子育て短期支援事業に要した経費　　　　　　　　　　円を下記のとおり請求します。

(請求明細)

1　利用者氏名
　　　　　(児童名)　　　　　　　　　　　　　　　(　　　年　　月　　日生)
　　　　　(保護者名)　　　　　　　　　　　　　　　

2　事業の種類　　　　・短期入所生活援助事業(ショートステイ事業)
 　　　　　　　　　　・夜間養護等事業(トワイライト事業)

3　利用期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日まで(　　日間)

4　請求額　　　　　世帯区分　(生活保護世帯・非課税世帯・一般世帯)
 　　　　　　　　　　年齢　(2歳未満児・慢性疾患児・2歳以上児)
 　　　　　　　　　　1日につき　　　　　　円　×　　　日　＝　　　　　　円

5　その他

年　　月　　日　　

所在地　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長名