様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日

長与町長　　様

法人の所在地　　　　　　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

長与町地域移行支度経費支援事業費補助金実績報告書

　　年　　月　　日長与町指令第　　号で交付された補助金についてその実績を関係書類を添えて報告します。

記

関係書類
　
　（1）長与町地域移行支度経費支援事業費補助金所要額（実績）内訳表(様式第2号)
（2）長与町地域移行支度経費支援事業費補助金調書（様式第5号）
　（3）現物支給した地域生活に必要となる物品の購入費用や内容の分かる書類