別記様式(第5条関係)
年　　月　　日
　長与町長　様

申請者　住所　長与町　　　　　　郷・丁目　　　　　番地　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町住宅用防災(火災)警報器設置事業補助金交付申請書

　長与町住宅用防災(火災)警報器設置事業補助金について、補助金を交付されるよう、長与町住宅用防災(火災)警報器設置事業補助金交付要綱第5条第1項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　警報器等の種類
　(1)　器名(メーカー、型名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2)　設置器数　　　　　　　　　器
　(3)　購入金額　　　　　　　　　　　　　円(消費税及び地方消費税を除く。)

2　添付書類
　(1)　警報器等購入領収書
　(2)　町指定の請求書
　(3)　生活保護の受給証明

3　個人情報の利用承諾
　　補助金交付の決定に際し、調査が必要な場合は、長与町が保有する個人情報(地域生活支援事業及び老人日常生活用具給付等事業の対象とならない確認並びに住宅の所有の確認)を利用することに同意します。

4　支払方法
口座振替：　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店
　　　　　普通・当座　No.　　　　　　　　　　　　
　　　　　名義人(カタカナ)