様式第４号（第５条関係）

　　　　番　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者名　　　　　　　　　　　　　

長与町指定地域密着型サービス事業者等実地指導に係る改善状況報告

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のありました是正又は改善を要する事項につきまして、「改善状況報告（計画）書」のとおり改善措置等を講じましたので、確認できる書類を添付の上、報告します。

　　　　　　　　　　　

改善状況報告（計画）書　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
是正又は改善を要する事項	根拠法令	改善結果等