様式第６号(第14条関係)
病児保育事業利用者負担金支給申請書
年　　月　　日　　
　長与町長　　　　様
申請者　住所：長与町　　　郷　　　番地　　　　
(保護者)氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　―　　　　―　　　　　　

　次のとおり、病児保育事業利用者負担金の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　また、内容の審査にあたり、世帯全員の市町村民税の課税状況について、調査確認を行うことに承諾します。
ふりがな	　	男・女	年　　月　　日生
(　　歳　　ケ月)	
お子さまの名前	　			
お子さまの住所	　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
利用日支払額	利用日	支払額(給食費を除く。)	
	　(1)　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	円　	
	　(2)　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	円　	
	　(3)　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	円　	
	　(4)　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	円　	
	　(5)　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	円　	
	合計	円　	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	市　町　村　民　税	
					所得割課税額	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	　	課税・非課税	円	
	　	　	　	課税・非課税	円	
	　	　	　	課税・非課税	円	
	　	　	　	課税・非課税	円	
課税状況	市町村民税	課税　　・　　非課税	
		　所得割課税額　　　　　　　　　　　円	
判定結果	決定　　・　　却下	
助成決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	本支店名	預金種類	口座番号	フリガナ	
				口座名義人	
銀行
農協	　	1　普通

2　当座	　	　	
				　	
※領収書を添付してください。
※振込口座は、申請者名義の振込口座を記入してください。(郵便局を除く。)