様式第4号（第6条関係）

　　　　番　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　長与町長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者名　　　　　　　　　　　　

長与町介護サービス事業者業務管理体制確認検査に係る改善事項報告書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のありました是正又は改善を要する事項につきまして、別添「改善事項報告（計画）書」のとおり改善措置等を講じましたので、確認できる書類を添付の上、報告します。

　　　　　　　　　　　

改善事項報告（計画）書　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
是正又は改善を要する事項	改善結果（計画）等