様式第８号（第１３条関係）

長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日　
　長与町長　様
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け（文書番号）により長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金については、補助額の確定通知を受けましたので、長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、以下のとおり補助金を請求します。

指令年月日	
　　　年　 月　 日	
番号	
第　　　号	

補助年度	
年度	
補助事業の種別	
分析調査事業

除去等事業	

補助金の確定額	
円	

交付請求額	
円	

　振込先
金融機関名	
銀行　　　　　　本店（出張所）
金庫　　　　　　　　　　　支店
農協　　　　　　　　　　　支所	

預金の種類	
普通　　・　　当座　　　　（該当を〇で囲む）	

口座番号	

フリガナ	

口座名義人	

（※連絡先を記載することにより、押印を省略できます。）