様式第１号（第３条関係）
 年　　月　　日

長与町長　　　　　　　様

貸　与　申　請　書

　長与町子育て応援環境整備事業実施要綱（平成27年要綱第35号）第３条の規定に基づき、物品を貸与されるよう、関係書類を添えて申請します。

申　請　者（被貸与者）	ふりがな		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所	
長与町	
	電話番号
携帯電話番号	
	
	メールアドレス		
使用乳児氏名及び
出産（予定）日	乳児氏名
出産(予定)日	
貸与希望物品及び個数		
貸与希望期間	　　年　　月　　日から　1.　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　2.生後　　を経過する日まで	
備　考		
添付書類
・　同意書
・　母子手帳の写し
　・　所得・課税証明書（１月１日現在、長与町に住民登録がない方のみ）

同意書

町が、長与町子育て応援環境整備事業実施要綱（平成27年要綱第35号）第４条の規定による貸与の可否決定に必要な町民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することに同意します。
また、貸与が承認された場合は、次の事項に同意します。

１．貸与を受けている間、善良なる管理の義務を負い、適正に使用すること。
２．貸与物品を目的外に使用し、他に譲渡し、交換し、転貸し、又は担保に供しないこと。
３．貸与物品を滅失し、又は汚損したときは、貸与物品滅失等報告書（様式第３号）により、関係書類を添えて速やかに町長に報告すること。
４．町は、貸与物品に起因する事故、貸与物品の損壊等により生じた被貸与者その他のものが受けた損害について賠償責任を負わないこと。
５．貸与期限までに、貸与物品を原状に回復した上で返還すること。
６．被貸与者が２に違反していることが明らかになった場合は、貸与物品を速やかに返還すること。
７．物品の組立又は分解、運搬、貸与中の維持及び返還時の清掃に係る費用は、被貸与者の負担とすること。
８．２に違反して生じた損害に係る費用は、被貸与者の負担とすること。
９．原状回復に係る費用において、３の貸与物品滅失等報告書により、町長が被貸与者の責に帰すべき理由によるものと判断した場合は、被貸与者の負担とすること。

年　　　月　　　日

長与町長　　　　　　　様

申請者（被貸与者）  住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名