様式第３号（第５条関係）
    年　　月　　日
　長与町長　　　　　　　様

被貸与者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

貸与物品滅失等報告書

私は、次のとおり貸与物品を滅失等しましたので、長与町子育て応援環境整備事業実施要綱（平成27年要綱第35号）第５条第３項の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

貸与物品		
滅失等の内容	損壊　　　・　　汚損　　　・　　紛失	
滅失等の原因	

	

添付書類
・　写真
・　その他町長が必要と認める書類