様式第1号(第6条関係)　

長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。

1　補助事業の種別　　分析調査事業・除去等事業
2　補助対象建築物の名称及び棟数
　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　棟
3　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　交付申請額の算出根拠

事業費(実際に要する事業費)	円	
補助対象事業費　A	円	
補助基本額　　　B	円	
補助限度額　　　C	円	
交付申請額　　　B又はCのいずれか少ない額	円	

5　着手予定年月日
　　　　　　 年　　月　　日
6　完了予定年月日
7　補助対象建築物の概要
建築物名称	　	
所在地	長与町　　　　　郷　　　　　番地	
建築年月日	　　　年　　　月　　　日	
建物用途	　	
構造	　　　　　造　　　　階建(地上　　階・地下　　階)	
規模	延べ面積　　　　　　　　　　　　　㎡	
建築基準法で規定する耐火建築物	　　　　　□要求あり　　　　　□要求なし	
実施箇所	室名称	　	
	部位	柱、梁、壁、天井、その他(　　　　　　　　　)	
	吹付面積	　　　　　　　　　　　㎡	
	実施箇所の吹付現況		
8　概要
　(1)　分析調査事業
分析調査受託者	名称：
所在地：
電話番号：	
分析機関	分析機関名：
所在地：
電話番号：	
分析調査の方法	JIS　A1481による、(　　　　　　　　　　　　　　)	
分析調査の見積額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(2)　除去等事業
施工者	名称：
所在地：
電話番号：	
除去工事等の内容	　　□除去　　　　　□封じ込め　　　　□囲い込み	
除去工事等概算額	　　　　　　　　　　円	
9　添付書類
①　補助対象建築物の所在地、名称、用途及び分析調査箇所を示す書類
・案内図（方位、調査地の位置）　　　・平面図（調査部分を明記したもの）
・現況写真(建物外観、調査部分及び当該部分のアスベストの状況が判断できるもの)
②　分析調査受託者の見積書
・２社以上の見積りを取り添付すること。金額が安い方での補助金交付申請になります。
③　補助対象建築物の所有者等であることを証する書類
・補助対象建築物に係る固定資産税の納税通知書の写し又は固定資産土地・家屋（補充）課税台帳登録証明書（名寄帳）
④　町税完納証明書