様式第4号(第9条関係)

長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金変更交付申請書
　　月　　日
　長与町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付決定通知がありました長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業について、次のとおり変更したいので、長与町民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第9条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

1	補助事業の種別　分析調査事業・除去等事業

2　補助対象建築物　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　棟
　　　　　　　　　 所在地

3　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

4　変更交付申請額の算出根拠

	変更事業費(実際に要する事業費)	円	
	変更補助対象事業費　A	円	
	補助基本額　　　B	円	
	補助限度額　　　C	円	
	交付申請額　　　B又はCのいずれか少ない額	円	

5　交付申請額　　当初　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　 変更後　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　 変更増減額　　　　　　　　　　　　円

6　着手予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

7　完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

8　変更内容

9　変更理由

10　添付書類