様式第2号
住居届
(　　年　　月　　日提出)
任命権者

　長与町長　様	職名	　	主な届け出の理由
□新規　　　　　　　　　　　　　□家賃の額の改定
□転居　　　　　　　　　　　　　□支給要件の喪失
□契約関係の変更(契約の更新を含む)　□その他
(　　　　　　　　　　　)　
上記事実の発生年月日　　　年　　　月　　　日	
	氏名			
長与町職員の給与の支給に関する規則第15条の2第1項の規定に基づき届け出ます。	
	契約年月日	年　　月　　日　　	契約期間	　　　年　　月　　日から	
				　　　年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　　　年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　　　□借間　　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2　	
	住宅所有者	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□いない
□本人　□扶養親族(氏名　　　　　)　共同名義人が
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□いる　　氏名	
	家賃等	　　月額　　　　　　　　　　円

(　　　年　　　月　　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
　　(光熱費込みの下宿代)
□食事等が含まれている。　(まかない付下宿代)	
　　　　　上記のとおり確認する。
　　　　　条例第9条の2第2項に規定する家賃の額に相当する額は、月　　　　　　　　　　円であると算定する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
備考	取扱者認印	課長	係長	係員	
　		　	　	　	
　					
　(記入上の注意については、裏面を参照のこと。)

(裏面)
記入上の注意
1．「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
2．「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸ししている場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払い額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。