様式第3号
通勤届
年　　月　　日提出　
任命権者

長与町長　　　　　　　　　　　様　	職名	　	　主な届出の理由（該当する□にレ印を付する。）
　□　新規　(□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
　□　住居の変更
　□　通勤経路又は方法の変更
　□　通勤方法の変更
　□　運賃等の負担額の変更
　届出の理由が生じた日
年　　　月　　　日	
	氏名	　		
住居	　		
長与町職員の給与の支給に関する規則第16条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
2	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
3	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
4	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
5	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
6	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	時間　　分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離(概算)	km	
		総所要時間(概算)	時間　　分	
　記入上の注意
　　1　この届には通常行っている通勤の実情のみ記入し、例外的な方法等は記入しない。
　　2　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　　3　「乗車券等の種類」欄には、定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　　4　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券の価額（※）、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　　5　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　　6　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　　7　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。
　　※当該交通機関等において発行されている定期券の通用期間のうち6か月を超えない範囲内で最も長いものに相当する期間の価額	

(裏面)

　通勤経路の略図(経路朱線)