様式第1号
扶養親族届
年　　月　　日提出
(任命権者)
様	所属部課名	　	
	職名	　	氏名	　	
　長与町職員の給与に関する条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
(証明書類　　通添付)
届出の理由〈該当する□に✓印を付すこと〉
　□1　新たに職員となった
　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）	

扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				(別居の場合は住所)　 	　				
						所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　※　任命権者記入欄
　上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日
　職
　氏名　　　　　　　　　　	年　　月　　日受理　　	
	取扱者認印	課長	係長	係員	
		　	　	　	
　(「記入上の注意」については、裏面を参照のこと。)

(裏面)

　記入上の注意

　　1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所は市区町村名まで記入する。
　　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。
　　4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。