別記様式

長与町高齢者運転免許証自主返納奨励事業申請書

年　　　　月　　　　日

長与町長　　様

　長与町高齢者運転免許証自主返納奨励事業実施要綱第5条第1項の規定により、エヌタスTカードの交付を申請します。
　なお、申請に当たっては、町が保有する住民基本台帳により長与町高齢者運転免許証自主返納奨励事業実施要綱第3条に規定する交付要件を確認することに同意します。

申請者	住所	　長与町	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　(　　　歳)	
	電話番号	　	
運転免許証を自主返納した日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	

※添付書類
　□　申請による運転免許の取消通知書の写し
　　　　　　(道路交通法施行規則第30条の9第4項の通知書の写し)