様式第１号（第２条関係）
                                                                            　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　　　　様

                                　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者　 住　所
                                        　　　　　　 氏　名           　　　          
                                  　　　　 法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　　 及び名称並びに代表者の氏名

専用水道布設工事確認申請書

　専用水道の布設工事をしたいので、水道法第３２条の規定に基づき、関係書類を添えて確認を申請します。

記

  １　専用水道の名称
　　　　専用水道又は建築物の名称

　　　　

　２　水道事務所の所在地及び名称
　　 　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
     　 名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
        電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
 ３　布設工事の概要  
  （１）新設工事、増設工事、改造工事の区分
　（２）増設又は改造の工事の場合は、その概要（簡潔に）　
　　　　・１日最大給水量、水源の種別、取水地点又は浄水方法の変更
　　　　・沈殿池、濾過池、浄水池、消毒設備又は配水池の新設、増設又は大規模の改造に係る工事　　　　　　　
　４　工事設計書
　　　　別添のとおり

  ５　関係図面                               
　    　別添のとおり

工　事　設　計　書
１．水の供給を受ける者の数
    予定又は計画上の給水人口を記載する。
    また、利用者数と居住者数、その他施設の従業員数と利用客数等、人口の内訳を詳細に記載する。

２．水の供給が行われる地域
    水の供給を受ける地域を字名、町名等で記述のこと。供給施設が限定される場合は、併せて施設名（○○ホテル等）を記述のこと。

３．専用水道の概要
（１）１日最大給水量及び１日平均給水量　
    ①１日最大給水量          　　 ｍ3／日                
    ②１日平均給水量　　　　　　 ｍ3／日
　　　飲用等人の生活の用に供する目的となる水量で、計画上の１日最大給水量及び平均給水量を記載する。ただし 事業用、営農用等人の生活の用に供しない用途に供する水量について、その容量が  区分できる場合は、その容量を除外・減算することができる。
　　　増設又は改造工事の場合は、変更前後が比較できるように記述のこと。 

（２）水源の種別及び取水地点
      増設又は改造工事の場合は、変更前後が比較できるように記述のこと。
    ①水源の種別
      浅層地下水、深層地下水、湧水、伏流水、河川水（自流水）、他の水道から供給を受ける水、湖沼水（自流水）、ダム水（放流水を含む。）等を記述のこと。
    ②取水地点
      ○○町○○番地○○川右岸等詳細に記述のこと。地下水にあっては、採取深度も含めるものと　　 する。なお水源が二カ所以上あれば、各々水源名を付し記述のこと。                   　　　　     
（３）水源の水量の概算及び水質試験の結果   
      増設又は改造工事の場合は、変更前後が比較できるように記述のこと。また、既設の水源につ　　 いての水質試験の結果は、定期検査の結果に替えることができる。      
  　①水源の水量の概算
      河川水、湖沼水、ダム水、伏流水等の流水占有の許可に係るものにあっては、許可水量と計画　　取水量、それ以外の場合にあっては、流量測定、揚水試験等の結果から得られた取水可能量と計画取  水量を記述のこと。
　　②水質試験の結果   
      水道法施行規則第１０条に掲げる全項目の試験結果を添付する。

（４）水道施設の概要
      水源、導水、浄水、送水、配水の順を追って記述のこと。フローシートを添付のこと。
      増設又は改造工事の場合は、その部分がわかるように記述すること。

（５）水道施設の位置（標高及び水位を含む。）、規模及び構造
      増設又は改造工事の場合は、その部分がわかるように記述すること。
　　　水道施設について、その設置場所、標高、水位（変動する場合にあっては、高水位及び低水位）、　　規模（容量、寸法等）及び構造（形状、材質、型式等）を記載のこと。

（６）浄水方法
      増設又は改造工事の場合は、その部分がわかるように記述すること。
　　　浄水の方法（曝気、沈殿、滅菌等）について具体的に記述のこと。

（７）工事の着手及び完了の予定年月日

関　係　図　面

１．水の供給が行われる地域を記載した図面
　　増設又は改造工事の場合は、その部分を色分けすること。

２．水道施設の位置を明らかにする地図
    増設又は改造工事の場合は、その部分を色分けすること。
  
３．水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
    増設又は改造工事の場合は、その部分を色分けすること。

４．主要な水道施設（次に掲げるものを除く）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構　造図
    増設又は改造工事の場合は、その部分を色分けすること。

５．導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図　及び縦断面図
   増設又は改造工事の場合は、その部分を色分けすること。